Tidak Ada Prosedur Pengereman Darurat di Jalur Lengkung
KNKT turut menemukan persoalan pada aspek pengereman KA Argo Bromo Anggrek. Masinis belum mendapatkan pelatihan mengenai skenario yang membutuhkan pengereman darurat maupun taktik penerapan emergency brake.
Selain itu, belum tersedia prosedur khusus untuk melakukan pengereman darurat ketika kereta melaju dalam kecepatan tinggi di jalur rel yang melengkung.
“Masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat serta pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake). Tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung,” tulis KNKT.
Kondisi kaca lokomotif juga menjadi bagian dari temuan. KNKT mencatat kaca mengalami banyak goresan akibat wiper sehingga dapat membiaskan cahaya dan berpotensi mengganggu pandangan.
Enam Faktor Berkontribusi dalam Kecelakaan
Dari keseluruhan investigasi, KNKT mengidentifikasi enam faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan tersebut.
Faktor itu meliputi tidak teridentifikasinya kondisi hazard pada hubungan persinyalan Stasiun Bekasi-Stasiun Bekasi Timur, persoalan komunikasi dalam kondisi darurat, serta kegagalan komunikasi KA 5568A.
KNKT juga menemukan tidak adanya mekanisme penyampaian informasi antarpengatur perjalanan kereta api (PPKP), kegagalan identifikasi aspek Sinyal Pembantu UB104, serta ketiadaan prosedur pengereman darurat pada jalur lengkung.
KNKT menegaskan, daftar faktor tersebut bukan untuk menentukan pihak yang harus bertanggung jawab secara hukum.
“Identifikasi terhadap faktor yang berkontribusi tidak dimaksudkan untuk penetapan kesalahan atau tanggung jawab secara administratif, perdata, atau pidana. Faktor yang berkontribusi disusun berdasarkan urutan kronologis dan tidak menunjukkan tingkat kontribusi terhadap terjadinya kecelakaan,” tulis KNKT.
KNKT Rekomendasikan Pembatasan Kecepatan
Sebagai tindak lanjut investigasi, KNKT menerbitkan sejumlah rekomendasi keselamatan untuk mencegah kejadian serupa.
Salah satunya adalah pembatasan kecepatan kereta api antarkota maupun perkotaan pada petak Bekasi-Tambun.
KNKT juga merekomendasikan agar kereta dari Stasiun Bekasi tidak diberangkatkan menuju Tambun sebelum terdapat kepastian bahwa kereta di depannya telah melewati Stasiun Bekasi Timur.
Selain itu, prosedur komunikasi dalam kondisi darurat diminta dievaluasi secara menyeluruh, terutama mekanisme penyampaian informasi ketika petugas pengendali sedang menangani insiden lain.
